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第 1-16 項，共 16 項資料.
| 縣市別 | 醫事機構名稱 | 特約院所收費 |
|---|---|---|
| 彰化縣 | 衛生福利部彰化醫院 | 56,000 |
| 新竹縣 | 東元醫療社團法人東元綜合醫院 | 54,600 |
| 臺北市 | 長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院 | 51,000 |
| 基隆市 | 長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院 | 51,000 |
| 臺中市 | 仁愛醫療財團法人台中仁愛醫院 | 51,000 |
| 嘉義市 | 天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院 | 56,000 |
| 新北市 | 新北市立土城醫院（委託長庚醫療財團法人興建經營） | 51,000 |
| 桃園市 | 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 | 51,000 |
| 桃園市 | 長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院 | 51,000 |
| 宜蘭縣 | 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 | 51,000 |
| 臺中市 | 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 | 51,000 |
| 雲林縣 | 長庚醫療財團法人雲林長庚紀念醫院 | 51,000 |
| 嘉義縣 | 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院 | 51,000 |
| 高雄市 | 高雄市立鳳山醫院（委託長庚醫療財團法人經營） | 51,000 |
| 高雄市 | 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 | 51,000 |
| 花蓮縣 | 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院 | 54,600 |
資料來源：衛福部健保署醫材比價網
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