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縣市別醫事機構名稱特約院所收費
臺南市衛生福利部臺南醫院32,100
臺南市衛生福利部臺南醫院新化分院32,100
臺中市國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處72,500
高雄市國軍高雄總醫院岡山分院附設民眾診療服務處57,200
臺南市台灣基督長老教會新樓醫療財團法人麻豆新樓醫院64,600
高雄市天主教聖功醫療財團法人聖功醫院55,000
臺南市台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院64,600
臺中市仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院51,000
雲林縣天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院50,000
苗栗縣重光醫院41,600
資料來源：衛福部健保署醫材比價網