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縣市別醫事機構名稱特約院所收費
臺中市國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處99,000
高雄市國軍高雄總醫院岡山分院附設民眾診療服務處84,500
臺中市仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院86,000
雲林縣天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院66,000
資料來源：衛福部健保署醫材比價網