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縣市別醫事機構名稱特約院所收費
臺南市台灣基督長老教會新樓醫療財團法人麻豆新樓醫院45,000
臺南市台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院45,000
嘉義市戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院37,000
資料來源：衛福部健保署醫材比價網