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第 1-27 項，共 27 項資料.
| 縣市別 | 醫事機構名稱 | 特約院所收費 |
|---|---|---|
| 高雄市 | 高雄市立大同醫院（委託財團法人私立高雄醫學大學經營) | 34,800 |
| 屏東縣 | 衛生福利部恆春旅遊醫院 | 36,000 |
| 臺北市 | 國立臺灣大學醫學院附設醫院癌醫中心分院 | 39,000 |
| 臺北市 | 國立臺灣大學醫學院附設醫院 | 39,000 |
| 新竹市 | 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院 | 39,000 |
| 新竹縣 | 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院生醫醫院 | 39,000 |
| 雲林縣 | 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 | 39,000 |
| 臺北市 | 三軍總醫院附設民眾診療服務處 | 41,764 |
| 臺中市 | 光田醫療社團法人光田綜合醫院 | 39,000 |
| 臺北市 | 長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院 | 38,000 |
| 臺北市 | 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院 | 38,000 |
| 基隆市 | 長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院 | 38,000 |
| 新竹市 | 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人新竹馬偕紀念醫院 | 38,000 |
| 新竹市 | 新竹市立馬偕兒童醫院(委託台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人興 | 38,000 |
| 臺中市 | 仁愛醫療財團法人台中仁愛醫院 | 38,000 |
| 新北市 | 佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院 | 41,496 |
| 新北市 | 新北市立土城醫院（委託長庚醫療財團法人興建經營） | 38,000 |
| 桃園市 | 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 | 38,000 |
| 桃園市 | 長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院 | 38,000 |
| 臺中市 | 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 | 38,000 |
| 雲林縣 | 長庚醫療財團法人雲林長庚紀念醫院 | 38,000 |
| 嘉義縣 | 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院 | 38,000 |
| 嘉義縣 | 佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 | 41,496 |
| 高雄市 | 高雄市立鳳山醫院（委託長庚醫療財團法人經營） | 38,000 |
| 高雄市 | 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 | 38,000 |
| 高雄市 | 財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院 | 39,000 |
| 苗栗縣 | 通霄光田醫院 | 39,000 |
資料來源：衛福部健保署醫材比價網
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