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第 1-30 項，共 33 項資料.
| 縣市別 | 醫事機構名稱 | 特約院所收費 |
|---|---|---|
| 臺北市 | 國立臺灣大學醫學院附設醫院 | 32,500 |
| 臺北市 | 三軍總醫院附設民眾診療服務處 | 28,000 |
| 臺北市 | 臺北榮民總醫院 | 26,650 |
| 新竹縣 | 臺北榮民總醫院新竹分院 | 23,750 |
| 臺東縣 | 臺北榮民總醫院臺東分院 | 23,750 |
| 臺北市 | 郵政醫院（委託中英醫療社團法人經營） | 25,000 |
| 桃園市 | 天成醫療社團法人天晟醫院 | 26,000 |
| 新竹縣 | 東元醫療社團法人東元綜合醫院 | 27,300 |
| 苗栗縣 | 梓榮醫療社團法人弘大醫院 | 30,000 |
| 臺中市 | 光田醫療社團法人光田綜合醫院 | 26,000 |
| 臺中市 | 童綜合醫療社團法人童綜合醫院 | 28,500 |
| 屏東縣 | 安泰醫療社團法人安泰醫院 | 24,500 |
| 臺北市 | 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院 | 25,000 |
| 臺北市 | 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院 | 26,000 |
| 臺南市 | 台灣基督長老教會新樓醫療財團法人麻豆新樓醫院 | 26,000 |
| 新竹市 | 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人新竹馬偕紀念醫院 | 25,000 |
| 新竹市 | 新竹市立馬偕兒童醫院(委託台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人興 | 25,000 |
| 臺南市 | 台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院 | 26,000 |
| 新北市 | 行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院 | 25,350 |
| 宜蘭縣 | 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 | 25,000 |
| 彰化縣 | 彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院 | 25,000 |
| 彰化縣 | 彰化基督教醫療財團法人漢銘基督教醫院 | 25,000 |
| 彰化縣 | 彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院 | 25,000 |
| 南投縣 | 埔基醫療財團法人埔里基督教醫院 | 26,400 |
| 雲林縣 | 天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院 | 25,000 |
| 雲林縣 | 彰化基督教醫療財團法人雲林基督教醫院 | 25,000 |
| 臺中市 | 中山醫學大學附設醫院 | 30,600 |
| 高雄市 | 右昌聯合醫院 | 28,000 |
| 臺中市 | 長安醫院 | 25,000 |
| 高雄市 | 七賢脊椎外科醫院 | 26,000 |
資料來源：衛福部健保署醫材比價網
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