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第 1-30 項，共 41 項資料.
| 縣市別 | 醫事機構名稱 | 特約院所收費 |
|---|---|---|
| 高雄市 | 高雄市立大同醫院（委託財團法人私立高雄醫學大學經營) | 27,600 |
| 桃園市 | 衛生福利部桃園醫院 | 38,880 |
| 花蓮縣 | 國軍花蓮總醫院附設民眾診療服務處 | 28,750 |
| 臺北市 | 臺北榮民總醫院 | 34,440 |
| 高雄市 | 高雄榮民總醫院 | 32,000 |
| 屏東縣 | 屏東榮民總醫院 | 26,404 |
| 臺南市 | 台南市立醫院(委託秀傳醫療社團法人經營) | 35,000 |
| 桃園市 | 天成醫療社團法人天晟醫院 | 32,000 |
| 臺中市 | 光田醫療社團法人光田綜合醫院 | 32,000 |
| 臺中市 | 童綜合醫療社團法人童綜合醫院 | 32,000 |
| 彰化縣 | 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院 | 35,000 |
| 臺北市 | 長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院 | 32,000 |
| 臺北市 | 基督復臨安息日會醫療財團法人臺安醫院 | 32,000 |
| 臺北市 | 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院 | 29,900 |
| 高雄市 | 義大醫療財團法人義大癌治療醫院 | 32,000 |
| 高雄市 | 義大醫療財團法人義大大昌醫院 | 32,000 |
| 基隆市 | 長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院 | 32,000 |
| 新竹市 | 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人新竹馬偕紀念醫院 | 30,000 |
| 新竹市 | 新竹市立馬偕兒童醫院(委託台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人興 | 30,000 |
| 臺中市 | 仁愛醫療財團法人台中仁愛醫院 | 32,000 |
| 新北市 | 新北市立土城醫院（委託長庚醫療財團法人興建經營） | 32,000 |
| 桃園市 | 沙爾德聖保祿修女會醫療財團法人聖保祿醫院 | 31,500 |
| 桃園市 | 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 | 32,000 |
| 桃園市 | 長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院 | 32,000 |
| 臺中市 | 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 | 32,000 |
| 彰化縣 | 彰化基督教醫療財團法人漢銘基督教醫院 | 32,000 |
| 彰化縣 | 秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院 | 35,000 |
| 彰化縣 | 彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院 | 32,000 |
| 雲林縣 | 天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院 | 32,000 |
| 雲林縣 | 長庚醫療財團法人雲林長庚紀念醫院 | 32,000 |
資料來源：衛福部健保署醫材比價網
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