腹腔鏡手術治療肝癌 低出血及早回歸健康下半場
諮詢專家：彭正明醫師／中山醫學大學附設醫院一般外科、達文西微創中心
責任編輯：廖冠竣、陳盈竹
設計：林盟凱
為什麼肝癌會是台灣人肝臟的頭號剋星？甚至長年在霸榜國人死亡率排行前三名，這是因為人體的肝臟並沒有痛覺神經，如此一來肝癌發生的初期就鮮少症狀產生，以致於開始出現不適時到醫院檢查都為時已晚。根據估計，每年新確診的肝癌病人超過9千人，而2019年因肝癌死亡人數則佔了癌症死亡總人數的兩成，超過8千人的超高比例！其實肝臟的健康就像是一隻健康的小豬撲滿，每天被偷拿一枚硬幣，剛開始主人並不會發現，隨著日子一久，撲滿硬幣開始有了明顯減少的變化，這就像是肝癌的發生一樣，你的健康經年累月地被偷走就回不來了，所以定期健康檢查與改掉不良飲食、戒菸、戒酒等習慣都是為自己投下一枚健康硬幣，補血人生下半場賽局的健康能量。
肝癌症狀：黃疸、容易疲倦、大小便不正常
肝癌發生後的不同階段產生不同的症狀，當然這也會隨著腫瘤大小、位置而有所差異，肝癌發生的早期的症狀有下列情況
- 上腹部腫脹偶有疼痛感
- 黃疸：眼白與皮膚變黃
- 容易疲倦、發燒
- 食慾不振、體重變輕
- 下肢水腫偶發嘔吐
- 小便茶色、大便灰色
哪些人容易得肝癌？
針對罹患肝癌的族群進行比例分析，有9成以上與慢性Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎以及酒精性肝炎有關，其他因素相對比重較小，主要有以下疾病：
- 感染Ｂ型肝炎病毒
- 感染Ｃ型肝炎病毒
- 酒精性肝炎
- 肝硬化
- 脂肪肝
- 肝癌家族史
肝癌分期怎麼看？
| 期數 | 疾病狀態 |
|---|---|
| 第一期 | 單一腫瘤大小2公分以下，癌細胞沒有侵犯血管， 尚未轉移到淋巴結、其它組織或器官。 |
| 第二期 | 單一腫瘤大小3公分以上，且已經侵犯血管；或有多個肝癌腫瘤， 但大小不超過5公分，癌細胞均未轉移到淋巴結、其它組織或器官。 |
| 第三期 | 3A：有多個腫瘤，且其中至少一顆大於5公分， 以上癌細胞均未轉移到淋巴結、其它組織或器官。 |
| 3B：至少有一顆腫瘤，無論大小為何， 已侵犯肝門脈和肝靜脈，但癌細胞尚未轉移至淋巴結、其它組織或器官。 |
|
| 第四期 | 4A：至少有一顆腫瘤已侵犯周邊淋巴結， 但癌細胞尚未轉移至遠端器官。 |
| 4B：至少有一顆腫瘤已侵犯周邊淋巴結， 且癌細胞已經轉移至遠端器官。 |
治療肝癌有多種手術方法，哪個最適合我？
- 腫瘤位置
- 腫瘤大小
- 肝臟功能
- 醫師技術
肝癌與胰臟癌這兩種發生於腹腔的癌症，談到治療都是以開刀手術為最好的治療方式，但偏偏這兩者的腫瘤切除又是難度最高的兩種癌症，因為肝臟是人體腹腔內最大的器官，組織內血管結構層層堆疊、血流豐沛，手術難如登月。以臨床治療而言，必須以開刀為肝癌治療的前提，現行腹腔鏡微創手術是優先選項。
國內醫療單位仍有提供其他輔助治療方式讓患者評估選擇，不過因為癌細胞侵犯的區域不同，加上每個肝癌患者的年紀與體質有一定差異，因此在術式的選擇上還是需與專業醫師進行討論後進行決策，例如搭配放射治療或是免疫治療方法。
手術方法介紹
- 傳統開腹手術
- 手術方式：在腹部切開30∼50公分的傷口，以人字型傷口最為常見，其次是L型的開口，敞開患者腹部進行腫瘤切除
- 手術醫材：手術刀器械、防沾粘醫材、止血粉、防沾粘貼片
- 優點：傳統開腹手術傷口較大、視野清楚，能夠切除大部分的肝臟腫瘤，醫師在執行開腹手術時，可以透過手感直接判斷腫瘤取乾淨的程度。
- 缺點：傷口大、出血量較多、住院時間長
- 腹腔鏡微創手術
- 手術方式：在腹部開4至7個0.5到1公分的小傷口，最後在下腹部不影響美觀且疼痛程度較低的部位，劃開一個比較大的傷口，將切除的肝臟組織取出。
- 手術醫材：腹腔鏡套管、止血生物凝膠、腹腔鏡長鉗、能量器械(諧波刀）HARMONIC、自動吻合器 gia
- 優點：微創手術因為靠著內視鏡器械深入腹腔內的肝臟，對醫師來說沒有直接碰觸器官的觸感，但好處是病人傷口小、疼痛感低，較少出現與傷口相關的副作用，現在已有針對腹腔鏡所搭載的3D-4Ｋ畫質顯像儀器，幫助手術更順利。
- 缺點：手術器械沒有達文西手臂那般靈活角度
- 達文西機械手臂
- 手術方式：在腹部開4至7個0.5到1公分的小傷口，使用機械手臂的仿真手腕，獨有的549度旋轉角度，在腹部可以靈活轉向、夾取肝癌腫瘤。
- 手術醫材：達文西機器手臂、達文西第三代si器械、達文西第四代xi器械、止血生物凝膠
- 優點：採用機器手臂，由於器械旋轉的角度比較靈活，對於一些困難位置或是角度不好開的腫瘤，確實有幫助；此外，若預期手術中必須做一些血管、膽管、腸胃道的吻合動作，以機器手臂進行會得到比較好的結果。
- 缺點：手術費用高
- 多針射頻消融術
- 手術方式：藉由超音波導引，在肝腫瘤內插入雙電極針，藉由高周頻電流加熱，燒灼腫瘤促使凝固壞死，雙電擊電燒針一次最多可以置放六隻，燒灼出八公分的治療範圍
- 手術醫材：雙電極電燒針（多針）
- 優點：如果腫瘤沒有侵犯到血管，體積較小（小於三公分），可以使用微創的射頻燒灼，保持肝臟完整。
- 缺點：燒灼過程中因為電燒針會穿刺腫瘤，容易讓腫瘤細胞沿著血液擴散出去，臨床上常見到患者治療過後幾個月又復發！
肝癌有免開刀療法嗎？
面對肝癌的治療除了開刀以外，最多人關心的就是有沒有免開刀的治療方法，2019年衛福部通過特管法，國內醫學中心推出免疫療法，擠身癌症治療的選擇之一。
免疫細胞療法
PD-L1 是一種蛋白質，可以抑制T細胞的免疫功能，當PD-L1結合T細胞表面的PD-1接受器時，這個T細胞就會失去活性。PD-1或PD-L1抑制劑可以阻斷這樣的結合，使T細胞可以恢復活性，進而毒殺癌細胞。CTLA-4也是類似的機轉，T細胞的CTLA-4被結合上之後，就會失去活性，使用CTLA-4抑制劑也可以使T細胞再度活化去毒殺癌細胞。
經導管肝動脈栓塞術
對於小型肝癌有不錯成效，但對於較大的腫瘤，治療成效會逐漸下滑。根據統計，經此方式治療過的病灶有三到七成會出現癌細胞殘留，過些時日就會再復發，這時候就必須再加上其它治療。
放射治療
腫瘤大小並無絕對限制，適合以下情況的患者：
- 無法手術或栓塞的5~8公分腫瘤
- 腫瘤超過8公分，需採多次治療、強度調控放射治療或合併栓塞療法
- 開刀或栓塞後仍有殘存腫瘤
- 肝門靜脈阻塞
- 局部淋巴轉移
但若黃疸指數太高、肝功能指數太高、白血球太低，則不建議放射治療。
肝癌患者需提升免疫力！多吃蔬果、蛋白質
肝癌的治療過程是一個漫長過程，多數人都會擔心面臨癌細胞的轉移，所以術後的身心放鬆，正向思考相當重要。日常就要養成護肝習慣經常運動、接種肝炎疫苗，不與他人共用刮鬍刀、牙刷等私人用品，避免傳染Ｂ型、Ｃ型肝炎病毒。
至於肝癌患者的術後建議可以多食用下列食材提升免疫系統，烹調的方式建議使用水煮或燉烤的方式，不宜用油炸方式！
- 新鮮蔬果：草莓、柑橘、紅色甜椒、深綠色蔬菜等
- 全穀類：燕麥、小麥、芝麻與糙米等
- 蛋白質：瘦肉為主、低脂或脫脂的乳製品、雞蛋、大豆製品
常見問題：肝癌跟膽結石有關嗎？
Ａ：就目前醫學臨床上的判斷來說，膽結石與肝癌的成因並沒有症相關，如果有偶而會嘔吐的情況，也要綜合是否有其他症狀的出現，接受專業醫療的檢查才能斷定是否罹患肝癌。文獻參考
肝癌，國泰綜合醫院。肝癌治療方式有哪些？肝癌症狀及治療注意事項總整理，亞洲大學附屬醫院。
肝癌，三軍總醫院。
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