不抽菸也會得肺癌！生活中的致癌物質你了解多少？
設計：林盟凱
每年9,000人死於肺癌，卻與吸煙不一定相關
在我們的第一印象，肺癌的危險因子一定會聯想到抽菸、老菸槍，其實胸腔科醫學領域的醫者有不同見地。從國人罹患肺癌的數據來看，每年台灣會新增1.3萬個肺癌個案，超過9,000人死於肺癌，對比1990年代以後，國人吸菸數明顯下降，這兩個數據成黃金交叉來看，顯示吸煙並非是肺癌的罹病重點！
圖說：國健署的統計資料顯示，即使國人吸菸率逐漸下降，罹患肺癌的人數卻不斷上升，顯示肺癌的危險因子不單只是吸菸而已！
胸腔科領域的醫學專家認為，我國從開發中國家走到已開發國家的歷程，換來的不只是人均GDP的成長，還有大量的工業廢氣的污染，每天都在侵略我們的肺細胞。據統計，台灣肺癌發生率位居全球第15名、也是亞洲第2名（每10萬人口36人），僅次於北韓（每10萬人口36.2人）。我們平常呼吸的空氣中，就可能瀰漫著無色無味的致癌物質，讓人難以察覺，不知不覺地傷害人體，久而久之導致細胞不正常增生，最終可能形成癌症。
像是最常見的空氣污染、廚房煮菜的油煙等，整體而言，空污較高的地方，都有較高的肺癌發生。當然！抽菸還是很重要的危險因子，其他肺癌的致癌物質有
- 氡氣：是存在於天然岩石或土壤中的鈾衰變而成，本身無色、無味，這種氣體能滲入建築的地基或生活與工作空間，也由於無色無味的特性，一般人通常在不知情之下就吸入體內。
- 石棉：是一種傳統的工業建材，主要用於建築隔熱和阻燃，但是當石棉受到干擾時，細小纖維會散播於空氣中，並被人體吸入，如果長期接觸這種物質，罹患肺癌的風險恐加劇，現在許多的建材與重工業添加物已禁止使用石棉。
其他致癌物質
- 氯乙烯
- 鎳化合物
- 鉻化合物
- 燃煤製品
- 芥子毒氣
- 氯甲基醚
- 柴油廢氣
認識肺癌種類
- 肺腺癌（70%）：指的是肺臟中的線體細胞發生病變，好發於女性，腫瘤擴展速度較慢，初期症狀不明顯而導致發現時常常已經進展到第三或第四期。且轉移速度快、死亡率較高
- 小細胞癌（6%）：常發生在粗支氣管，惡性程度高。容易轉移！治療方式和預後也與其他肺癌大不相同，成因與抽菸較相關
- 麟狀細胞肺癌（7%）：常發生於肺部中央，生長速度不快，鱗狀細胞癌成因與抽菸習慣較相關
- 大細胞肺癌與其他肺癌（7%）：常長在肺臟的表面，生長速度與擴散較快，容易轉移到淋巴結和各個器官
咳嗽、呼吸困難、胸痛要注意！
罹患肺癌的大多數患者普遍不會有特定的警訊出現，尤其每個人也可能會有不同的身體症狀，有些是肺部的症狀、有些是癌細胞轉移到其他部位的症狀再部分就是單純不適感。若有感受到以下症狀，建議立即向醫師諮詢：
- 不停咳嗽，或咳嗽逐漸惡化、咳血
- 呼吸困難
- 胸痛不適
- 臉部或頸部靜脈腫脹
- 吞嚥困難
- 嘶啞
肺癌分期
- 小細胞肺癌
- 侷限性小細胞肺癌（佔全部小細胞肺癌病例三分之一以下）
- 廣泛性小細胞肺癌兩種分期。
- 非小細胞肺癌（包含鱗狀上皮細胞癌、腺癌、及大細胞癌等）
| 第一期 | 腫瘤尚在肺臟內部，未轉移至淋巴結。中央型肺癌會有咳嗽和多痰等自覺症狀、周圍型肺癌則沒有任何徵狀。 |
|---|---|
| 第二期 | 已經轉移到肺門淋巴結 |
| 第三期 | 轉移已達縱膈淋巴結，或即將擴大到鄰接的食道、胸膜、胸壁、心膜、膈膜等。 |
| 第四期 | 已造成惡性肋膜腔積液或轉移到對側肺臟、脊椎骨、腦部、肝臟、皮膚等遠處的組織。 |
如何檢查
- 胸部X光檢查：胸部Ｘ光影像是判斷肺癌的最基本檢查方式，不過小於一公分的癌症病變難以透過這種方式偵測，所以也不適用於早期診斷。
- 低劑量電腦斷層掃描(LDCT)：目前被認為是檢測肺癌最有效的影像醫學，且能偵測小於0.5公分的腫瘤，檢查幾乎零死角，能夠有效幫助醫師釐清屬於第幾期的癌症。
- 支氣管鏡切片檢查：經由支氣管鏡切片檢查癌細胞的病理檢查，幫助醫師判斷分期以及腫瘤的性質。
- 基因檢測：新世代的基因檢測並非每個病患都適用，這種檢測方法僅用於在非小細胞肺癌的分類並判斷患者是否宜用標靶藥物這兩種用途上。
⇒LDCT如何檢查出肺癌？點我看更多LDCT檢查目的及檢查原理
小細胞肺癌病患被發現時，通常已經有廣泛擴散及遠處轉移，所以並不適宜單獨以手術做治療或做放射治療，但化學治療的效果尚可，一般來說侷限性小細胞肺癌經治療後平均之存活期為14~16個月，廣泛性小細胞肺癌則為6~8個月。不過，也有12%之侷限性小細胞肺癌經完整化學及放射治療後，有5年以上的存活率。
微創手術減輕患者疼痛，減少出血
肺癌手術的標準方式，除了切除發生病變的肺葉之外，還要一併做淋巴結的廓清，缺一不可，主要目的是要取得確切的病理分期。而胸腔鏡微創肺葉切除手術在這二十年間，已逐漸取代了傳統開胸手術，胸腔外科醫師進行手術的過程就是利用肋骨與肋骨之間的空隙，深入器械操作手術。這些治療方式的更新對早期肺癌病患而言，最大的好處是手術傷口變小、疼痛減輕了。
傳統胸腔鏡手術需要全身麻醉，通常會插一種特殊的雙腔氣管內管來維持單肺呼吸，以方便開胸手術的進行。過去因為管徑較粗，喉嚨相對容易受傷，現在新的麻醉技術可以進行不插管麻醉，由麻醉科醫師在病患胸椎置入硬脊膜外導管來進行止痛。此外會利用注射少量麻醉藥的方式讓病人只是睡著，仍保有自主性呼吸，類似無痛胃鏡及大腸鏡時的進行方式，如此病人不用插氣管內管，手術後可以很快地恢復。
最新的微創單孔胸腔鏡手術，可以不須插管進行，手術時會將病患翻成側躺的躺姿，透過內視鏡的鏡頭，醫師會看著顯像螢幕針對病灶進行肺葉切除，這非常考驗執行醫師的經驗值，難度不亞於肝癌或胰臟癌手術！近幾年來，因為胸部電腦斷層檢查的盛行（通常是健檢時發現），越來越多人在早期時就被診斷出肺癌，此時的腫瘤都是體積很小或是呈現結構鬆散的毛玻璃狀結節，肉眼看起來就像是我們在冬天對著玻璃呵氣一小區塊起霧那般。而毛玻璃狀結節在病理學上的解釋，多是屬於原位腺癌或微侵犯型腺癌，意指這些小腫瘤的侵犯性是較弱的，這類的早期肺癌，一般而言在手術切除後的預後是比較好的。
從過去十年演進至今，單孔微創胸腔鏡手術更迭出新，進入病灶的影像科學（特殊導航系統）也突發猛進，降低原本多切口的術後疼痛感與異常感受，出血量也從原本的60-80ml降低到少於30ml，獲得較高的滿意度：
| 2D單孔胸腔鏡 | 3D單孔胸腔鏡 | 3D單孔胸腔鏡（免插管） | 3D單孔胸腔鏡（導航系統） | |
|---|---|---|---|---|
| 影像方式 | 平面影像 | 立體影像，畫面較過去清晰， 加強了器官內的縱深判斷。 |
立體影像，畫面可360度轉動，4K畫面。 | |
| 麻醉方式 | 需要全身麻醉， 維持單邊肺葉呼吸運作。 |
透過硬脊膜外導管麻醉止痛， 幫助病人自主呼吸。 |
透過硬脊膜外導管麻醉止痛， 幫助病人自主呼吸。 |
|
| 手術方式 | 利用胸腔鏡開胸微創，全身麻醉，過程利用平面影像進行定位。 | 利用胸腔鏡開胸微創，全身麻醉，過程利用立體畫面影像進行定位 | 利用胸腔鏡開胸微創，不須插管病患可自組呼吸，利用立體影像畫面進行定位 | 適用較深的肺癌組織，利用電腦重組輔以定位針、螺旋線圈與染劑 標記出病灶位置，幫助器械更精準對標位置進行切除。 |
| 手術費用 | 6-8萬元 | 8-10萬元 | 11-13萬元 | 13-14萬 |
自費的3D內視鏡要花多少錢？
我們先來認識3D單孔胸腔鏡會使用到的醫材有哪些：
- 3D立體內視鏡，透過高解析的螢幕清楚呈現病患體內手術過程
- 內視鏡專用手術器械：能量器械，可以透過加熱與切除功能移除病灶
- 螢光胸腔鏡，擁有特殊波長的光線，照亮腹部組織更清楚，可明確界定腫瘤位置
- 電磁導航支氣管鏡
早期外科醫師用手觸摸肺部來尋找病灶的方式，這是不太精確的，現在我們可以透過電腦斷層檢查室中進行電腦斷層輔助下定位，或在複合式手術室中進行影像導引手術。最新的科技是使用「胸腔電磁導航系統」，進行類似智慧型手機的導航定位，先輸入之前取得的電腦斷層影像，作為導航系統中的地圖，再利用特殊配備有「定位導引裝置」的器械，就可以在支氣管鏡的導航指引下，順利到達目的地，進行手術前定位標記，方便手術切除與器械能夠精準的伸入到切除點。
根據以往的經驗，在手術室中進行胸腔導航系統手術前定位僅需約十幾分鐘時間，定位完成後立即進行胸腔鏡手術，完成一站式流程，減少了以往病人定位後等待手術期間的焦慮不適，所以現在大多肺癌手術多是複合式的進行，可以提升整體手術的品質。
單孔微創胸腔鏡手術本身享健保給付，以部分肺葉切除手術來說，健保給付2.4萬點，3D內視鏡醫材視情況自費，而且「本來要插管，現在不用插管，反而省錢」，但精準定位須自費，約3萬元左右。而另外還需要自行負擔的是自動縫合槍，價位大約落在3萬上下，最後加上影像定位的導航系統，總體費用在13萬元左右，早已不如過去開胸手術高昂。未來肺癌手術可能會變這麼簡單：病人早上開刀，術後照完X光片沒問題，下午就可以回家。
常見問題：肺癌可以用達文西機械手臂做手術嗎？
Ａ：其實達文西手臂進行微創手術也會2-4的開口，費用也高昂！單孔無管的胸腔鏡手術在胸腔外科醫學領域治療肺癌疾病已經相當成熟，民眾可以放心與醫師溝通後接受這項手術。
Ｑ：請問醫師，我沒抽菸，但是家人有抽菸，所以長期吸到二手菸，容易得到肺癌嗎？
Ａ：建議一般民眾皆須定期接受肺部電腦斷層的健康檢查，肺癌成因除了抽菸外還有可能是環境因素或是炒菜油煙的許多疊加累積，如果想知道是不是有可能得到肺癌，建議還是進行檢查！
文獻參考
台大醫療團隊創新肺癌手術！僅單孔、免插管 切腫瘤變門診手術。
温岳峯（2021）。肺癌知多少，臺大胸腔內科衛教資訊。
肺癌早期偵測計畫。國健署。
