胰臟癌手術貴不一定好 腹腔鏡與達文西機械手臂如何選？
責任編輯：廖冠竣、陳盈竹
設計：林盟凱
難發現、發病快，台灣每年500人因此喪命
但因胰臟這個器官位於人體腹腔中的胃臟後面，臟器型態是一個橫向狹長型淡黃色腺體，而且是位在腹部的相對深處，這裡周邊血管複雜加上有腸胃的空氣遮蔽，一般利用超音波其實很難看得清楚，加上惡化與轉移的速度非常迅速，只要一旦罹癌想要成功治癒難度其實很高！尤其罹患胰臟癌的患者也只有15%的病人可以接受手術治療，而胰臟癌在發病後的5年存活率平均不超過5%，非常的低！
胰臟癌在現代來說目前確切的病因尚不明確，只能透過注重日常的保養還有定期健康檢查來避免。對於一般民眾而言，建議先接受內視鏡超音波檢查，之後再搭配每年一次的腹部磁振造影檢查，應是較適合的胰臟癌篩檢方式，經過調查胰臟癌的高風險族群有：
- 高齡族群
- 胰臟癌家族史
- 抽菸
- 高脂飲食
- 酗酒導致患有慢性胰臟炎
- 有糖尿病史
胰臟癌分類
胰臟癌分為兩大類，依照腫瘤發生位置有不同的症狀與名稱，主要發生在胰臟的胰管上皮細胞為較常見的胰臟（腺）癌佔8成以上，其次較為罕見的胰臟神經內分泌腫瘤大約佔1成主要發生於胰臟內掌管激素分泌細胞。
- 胰臟腺癌：5成以上是惡性腫瘤，尤其復發機率高
- 症狀：上腹部疼痛會蔓延至背部，通常要彎腰才會稍微緩解。因為癌細胞通常是侵犯到上腹部的神經叢，身體必須向前彎腰，患者才會感到比較舒服。黃疸：8成以上的胰臟癌會發生於胰臟頭部，總膽管受到腫瘤的壓迫就會造成黃疸。不明原因體重下降：主要來自胰島素分泌不正常，導致消化不良吸收異常有關。
- 診斷方式：內視鏡超音波與磁振造影影像檢查上相較一般超音波來的精準。以上方法須搭配CA199血液腫瘤標記，確定率會大幅提升。
- 治療方式：如果是在胰頭位置，主要會採取胰十二指腸切除手術後進行重建，也有的做胰臟全切除術，使用標靶藥物並搭配化學治療、放射性治療。
- 胰臟神經內分泌腫瘤：大多為良性
- 功能性症狀：胰島素瘤會造成過度分泌，讓患者出現低血糖、盜汗、虛弱的類癌症候群。非功能性症狀：與胰臟癌類似。
- 診斷方式：主要還是透過超音波或電腦斷層等影像檢查。
- 治療方式：胰十二指腸切除手術，如果只有單獨肝轉移，部分病人考慮進行肝臟移植手術或釔90選擇性體內放射線治療。
2021年8月美國醫學會雜誌《JAMA Oncology》曾發表的一項分析表示：新發糖尿病、有糖尿病史或是體重減輕，都是與胰臟癌的發病風險上升有關。所以說，只要是糖尿病的警訊都有可能是受到胰臟癌的疾病左右。其中，糖尿病史在4年之內，伴有體重減輕的新發糖尿病患者，胰臟癌的發病風險是正常人的3.6-6.8倍。
胰臟癌腫瘤分期
根據台灣癌症基金會整理資料，癌症腫瘤分期是根據Ｔ：腫瘤大小、Ｎ：淋巴結是否轉移、Ｍ：遠處器官是否也有轉移，這些參數制定來自分類癌症擴散程度的全球公認標準。最常見的腫瘤具有其自己的TNM分類。有時也稱為AJCC系統。我們則以美國癌症聯合委員會所提出的第8版胰臟癌分期，依腫瘤大小進行制表：
| T1 | 癌腫瘤最大直徑≤2㎝ |
|---|---|
| T2 | 癌腫瘤最大直徑2-4㎝ |
| T3 | 癌腫瘤最大直徑>4㎝ |
| T4 | 癌腫瘤侵犯到腹腔動脈幹、上腸繫膜動脈或肝總動脈，此時期腫瘤已無法切除。 |
| N0 | 無局部淋巴結轉移 |
|---|---|
| N1 | 轉移3個以下局部淋巴結 |
| N2 | 轉移4個以上局部淋巴結 |
胰臟頭部癌局部的淋巴結包括：延著胰臟頭-體部的上和下表面、前胰臟十二指腸、幽門（僅限於胰臟頭部癌）、近端腸繫膜、後胰臟十二指腸、總膽管、腹腔動脈幹(僅限於胰臟頭部癌)、胰臟尾部（僅限於體-尾部癌）、脾臟門部(僅限於體-尾部癌)的淋巴結。
胰臟癌 T-N-M 分期
M：遠處器官轉移
M0：無遠處轉移
M1：有遠處轉移
| 第一期 | T1 | N0 | M0 | 1A：腫瘤小於2公分 |
|---|---|---|---|---|
| T2 | N0 | M0 | 1B：腫瘤介於2至4公分之間。 | |
| 第二期 | T3 | N0 | M0 | 2A：腫瘤大於4公分且可能已擴散至胰臟外，但仍未侵犯到腹腔動脈或上腸繫膜動脈。 |
| T1-3 | N1 | M0 | 2B：腫瘤已出現局部淋巴結轉移。 | |
| 第三期 | T4 | Nany | M0 | 腫瘤已擴散侵犯至腹腔動脈、上腸繫膜動脈及靜脈或肝總動脈，且伴隨出現淋巴結轉移。 |
| T1-3 | N2 | M0 | ||
| 第四期 | Tany | Nany | M1 | 腫瘤已侵犯至遠端器官 |
常轉移到肝、十二指腸、胃、橫結腸
胰臟是後腹腔中的器官，並鄰近肝門區、十二指腸、胃、和橫結腸，所以容易發生器官的轉移，而胰臟尾部腫瘤則比較會轉移至腹膜腔和脾臟。由於附近血管、淋巴管、神經，分布密集，所以也容易遠端器官轉移。胰臟的癌細胞可以直接侵犯 (或經由淋巴轉移到)周圍的組織如：胃、十二指腸、小腸、膽管、脾臟、大腸、等，也可經由血管或淋巴轉移到肝臟及肺部等。
胰臟癌一經診斷，通常都是末期階段，因為胰臟癌的預後不佳，一般民眾更應該著重如何在日常當中為疾病做預防。若能藉由健檢早期發現，及早經由手術切除治療，積極支持性與營養照顧，對患者而言將會是延長壽命的最佳方法。
手術難度高，如何精準切除腫瘤？
外科處置胰臟癌時主要就是施行切除。根據統計，有2/3的胰臟癌分布在胰臟癌的頭部，其他1/3會發生在尾部，進行胰臟癌手術因為相對難度較高，手術著重降低死亡率與併發症的產生，癌腫瘤的不同階段除了手術治療外還有標靶藥物與放射線照射治療，經過放射治療後腫瘤有明顯縮小。醫師建議，不需要追求最新式手術，因為沒有一種術式可以應用於胰臟癌的所有病變，採取何種的外科手術治療必須對患者病況做主要考量。
| 傳統開腹手術 | 腹腔鏡微創手術 | |
|---|---|---|
| 手術時間 | 切除胰頭6-7小時 切除胰尾3-4小時 |
切除胰頭6-10小時 切除胰尾2-4小時 |
| 手術優勢 | 醫師直接接觸器官，對於切除部位的週邊殘留， 可以很明確知道位置而清理乾淨。 |
降低的出血率、術後疼痛感較低 |
| 手術缺點 | 必須在腹部開一道15-20公分的開口 | 器械直進直出、手術角度會有限制 |
| 住院天數 | 至少2週 | 1-2週 |
| 疼痛指數（一般為6分） | 4-8分 | 3分 |
| 手術費用 | 健保給付，整個手術大約在5萬元左右 |
健保給付，過程會使用其他自費醫材
，整體須6-8萬元
|
達文西機械手臂
不過，因為達文西機械手臂手術是醫師利用遙控操作機械手臂進行手術，實務上會比真人的手多了一道隔閡，加上缺乏觸感在動刀路線的判斷上得要非常準確，因此達文西手臂也非外科手術的首選，而是得仰賴技術純熟的醫師與專業的醫療團隊，才能讓機械手臂發揮最大功效！若選擇新一代達文西機械手臂單孔手術，不會再像以往腹腔鏡或是既有達文西手術會開1個以上的2公分開口，這種新手術方式會改為開一個4-5公分的開口，而機械手臂會集中在這個開口進行作業，包含把切除下來的標本一同取出。
但是達文西機械手臂目前沒有健保給付，費用在新台幣20-35萬不等，除了有保險以外也並非一般家庭負擔得起，患者需審慎評估。
傷口照護與日常監測
- 術後引流管：手術完成之後，病患身體上可能會接許多管子(如：鼻胃管、尿管、腹部引流管、胰液引流管、空腸餵食管等)，用來監測或治療。
- 引流管觀察：如有引流管，請每日記錄各引流管的量及顏色、性質，避免拉扯到管子（正常膽道引流量小於400-500 cc/天。正常胰管引流量小於200-400 cc/天）。
- 固定回診：出院後，傷口請每天換藥、保持清潔乾燥，並按醫囑，至一般外科門診複診。
- 如果有發高燒，傷口出現紅腫熱痛、有滲出液或出血現象，持續嘔吐、腹脹、大量腹瀉、劇烈腹痛、黃疸、引流管阻塞或滑脫、等情形時，請立即回醫院診治。
飲食注意事項
接受胰十二指腸切處的民眾，通常有近3成會發生消化不良的狀況，因為食物需要仰賴胃與小腸的相互配合，如果做了部分切除可能會導致消化液與食物混合不良的情況，所以術後醫師會開立消化酶讓患者補充。
- 蛋白質攝取建議選白肉如魚肉、雞肉類，烹調盡量選用蒸煮方式，禁食高油脂的例如滷肉、炸雞、炸排骨等食物。
- 減少澱粉攝取：胰臟癌患者通常因為胰島素分泌不正常，常伴隨糖尿病產生，建議術後降低澱粉量的攝取，維持血糖的正常值！
文獻參考
胰臟癌，三軍總醫院。
「癌王」胰臟癌奪命快 這些症狀不可輕忽，臺北市政府衛生局。
胰臟癌的症狀是什麼，又如何診斷出來？台灣癌症基金會。
