2023/08/09更新
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胰臟癌手術貴不一定好 腹腔鏡與達文西機械手臂如何選?

諮詢專家:彭正明醫師/中山醫學大學附設醫院一般外科達文西微創中心
責任編輯:廖冠竣、陳盈竹
設計:林盟凱
胰臟癌手術貴不一定好 腹腔鏡與達文西機械手臂如何選?
為何胰臟癌會被稱作「癌症之王」?因為它發病後會迅速惡化、快速蔓延到其他器官,導致台灣每年有500多位民眾因爲胰臟癌失去性命!此外,包含知名美商蘋果公司的創辦人賈伯斯、時尚大神卡爾拉格斐、台灣傳奇主持人巴戈還有前立委李應元先生都是遭受這個可怕的疾病而殞落,癌王不僅實至名歸更是名人殺手,相當駭人!
#胰臟癌 #達文西機械手臂 #腹腔鏡微創

目錄

難發現、發病快,台灣每年500人因此喪命

胰臟是人體最重要的內分泌與外分泌器官,內分泌功能為分泌胰島素或升糖素到血液當中,藉此幫助我們人體調解血糖。而外分泌的功能,就是分泌胰液內含許多胰澱粉酶至消化道中來分解食物,將食物分解成小分子,幫助人體的吸收。

但因胰臟這個器官位於人體腹腔中的胃臟後面,臟器型態是一個橫向狹長型淡黃色腺體,而且是位在腹部的相對深處,這裡周邊血管複雜加上有腸胃的空氣遮蔽,一般利用超音波其實很難看得清楚,加上惡化與轉移的速度非常迅速,只要一旦罹癌想要成功治癒難度其實很高!尤其罹患胰臟癌的患者也只有15%的病人可以接受手術治療,而胰臟癌在發病後的5年存活率平均不超過5%,非常的低!

胰臟癌在現代來說目前確切的病因尚不明確,只能透過注重日常的保養還有定期健康檢查來避免。對於一般民眾而言,建議先接受內視鏡超音波檢查,之後再搭配每年一次的腹部磁振造影檢查,應是較適合的胰臟癌篩檢方式,經過調查胰臟癌的高風險族群有:
  1. 高齡族群
  2. 胰臟癌家族史
  3. 抽菸
  4. 高脂飲食
  5. 酗酒導致患有慢性胰臟炎
  6. 有糖尿病史
 

胰臟癌分類 

胰臟癌分為兩大類,依照腫瘤發生位置有不同的症狀與名稱,主要發生在胰臟的胰管上皮細胞為較常見的胰臟(腺)癌佔8成以上,其次較為罕見的胰臟神經內分泌腫瘤大約佔1成主要發生於胰臟內掌管激素分泌細胞。

  • 胰臟腺癌:5成以上是惡性腫瘤,尤其復發機率高
  1. 症狀:上腹部疼痛會蔓延至背部,通常要彎腰才會稍微緩解。因為癌細胞通常是侵犯到上腹部的神經叢,身體必須向前彎腰,患者才會感到比較舒服。黃疸:8成以上的胰臟癌會發生於胰臟頭部,總膽管受到腫瘤的壓迫就會造成黃疸。不明原因體重下降:主要來自胰島素分泌不正常,導致消化不良吸收異常有關。
  2. 診斷方式:內視鏡超音波與磁振造影影像檢查上相較一般超音波來的精準。以上方法須搭配CA199血液腫瘤標記,確定率會大幅提升。
  3. 治療方式:如果是在胰頭位置,主要會採取胰十二指腸切除手術後進行重建,也有的做胰臟全切除術,使用標靶藥物並搭配化學治療、放射性治療。
 
  • 胰臟神經內分泌腫瘤:大多為良性
  1. 功能性症狀:胰島素瘤會造成過度分泌,讓患者出現低血糖、盜汗、虛弱的類癌症候群。非功能性症狀:與胰臟癌類似。
  2. 診斷方式:主要還是透過超音波或電腦斷層等影像檢查。
  3. 治療方式:胰十二指腸切除手術,如果只有單獨肝轉移,部分病人考慮進行肝臟移植手術或釔90選擇性體內放射線治療。
 

2021年8月美國醫學會雜誌《JAMA Oncology》曾發表的一項分析表示:新發糖尿病、有糖尿病史或是體重減輕,都是與胰臟癌的發病風險上升有關。所以說,只要是糖尿病的警訊都有可能是受到胰臟癌的疾病左右。其中,糖尿病史在4年之內,伴有體重減輕的新發糖尿病患者,胰臟癌的發病風險是正常人的3.6-6.8倍。


胰臟癌腫瘤分期

根據台灣癌症基金會整理資料,癌症腫瘤分期是根據T:腫瘤大小N:淋巴結是否轉移M:遠處器官是否也有轉移,這些參數制定來自分類癌症擴散程度的全球公認標準。最常見的腫瘤具有其自己的TNM分類。有時也稱為AJCC系統。我們則以美國癌症聯合委員會所提出的第8版胰臟癌分期,依腫瘤大小進行制表:

T1 癌腫瘤最大直徑≤2㎝
T2 癌腫瘤最大直徑2-4㎝
T3 癌腫瘤最大直徑>4㎝
T4 癌腫瘤侵犯到腹腔動脈幹、上腸繫膜動脈或肝總動脈,此時期腫瘤已無法切除。
 
其次,按局部淋巴結轉移情況說明
N0 無局部淋巴結轉移
N1 轉移3個以下局部淋巴結
N2 轉移4個以上局部淋巴結

胰臟頭部癌局部的淋巴結包括:延著胰臟頭-體部的上和下表面、前胰臟十二指腸、幽門(僅限於胰臟頭部癌)、近端腸繫膜、後胰臟十二指腸、總膽管、腹腔動脈幹(僅限於胰臟頭部癌)、胰臟尾部(僅限於體-尾部癌)、脾臟門部(僅限於體-尾部癌)的淋巴結。
 

胰臟癌 T-N-M 分期

M:遠處器官轉移

M0:無遠處轉移

M1:有遠處轉移
 

第一期 T1 N0 M0 1A:腫瘤小於2公分
T2 N0 M0 1B:腫瘤介於2至4公分之間。
第二期 T3 N0 M0 2A:腫瘤大於4公分且可能已擴散至胰臟外,但仍未侵犯到腹腔動脈或上腸繫膜動脈。
T1-3 N1 M0 2B:腫瘤已出現局部淋巴結轉移。
第三期 T4 Nany M0 腫瘤已擴散侵犯至腹腔動脈、上腸繫膜動脈及靜脈或肝總動脈,且伴隨出現淋巴結轉移。
T1-3 N2 M0
第四期 Tany Nany M1 腫瘤已侵犯至遠端器官


常轉移到肝、十二指腸、胃、橫結腸

胰臟是後腹腔中的器官,並鄰近肝門區、十二指腸、胃、和橫結腸,所以容易發生器官的轉移,而胰臟尾部腫瘤則比較會轉移至腹膜腔和脾臟。由於附近血管、淋巴管、神經,分布密集,所以也容易遠端器官轉移。胰臟的癌細胞可以直接侵犯 (或經由淋巴轉移到)周圍的組織如:胃、十二指腸、小腸、膽管、脾臟、大腸、等,也可經由血管或淋巴轉移到肝臟及肺部等

 

胰臟癌一經診斷,通常都是末期階段,因為胰臟癌的預後不佳,一般民眾更應該著重如何在日常當中為疾病做預防。若能藉由健檢早期發現,及早經由手術切除治療,積極支持性與營養照顧,對患者而言將會是延長壽命的最佳方法。

 

手術難度高,如何精準切除腫瘤?

外科處置胰臟癌時主要就是施行切除。根據統計,有2/3的胰臟癌分布在胰臟癌的頭部,其他1/3會發生在尾部,進行胰臟癌手術因為相對難度較高,手術著重降低死亡率與併發症的產生,癌腫瘤的不同階段除了手術治療外還有標靶藥物與放射線照射治療,經過放射治療後腫瘤有明顯縮小。醫師建議,不需要追求最新式手術,因為沒有一種術式可以應用於胰臟癌的所有病變,採取何種的外科手術治療必須對患者病況做主要考量。

 



 
  傳統開腹手術 腹腔鏡微創手術
手術時間 切除胰頭6-7小時
切除胰尾3-4小時
切除胰頭6-10小時
切除胰尾2-4小時
手術優勢 醫師直接接觸器官,對於切除部位的週邊殘留,
可以很明確知道位置而清理乾淨。
降低的出血率、術後疼痛感較低
手術缺點 必須在腹部開一道15-20公分的開口 器械直進直出、手術角度會有限制
住院天數 至少2週 1-2週
疼痛指數(一般為6分) 4-8分 3分
手術費用 健保給付,整個手術大約在5萬元左右
健保給付,過程會使用其他自費醫材
,整體須6-8萬元          

 

達文西機械手臂


達文西機械手臂為國內著名的微創手術系統與技術,進入台灣大約15年的時間,逐漸為國人攻克比較艱難的手術任務,從鬼門關前救回許多人的寶貴性命。機械手臂的優勢在於超高解析的手術視野以及取代人手的560度高仿真手腕機械臂,傳統手術方式遭遇比較困難的手術,過程容易發生大量出血並且相當耗時、耗精力,透過機械手臂的幫助,外科醫師執行手術時能夠透過觀看螢幕為患者進行手術。機械手臂最大優勢就是低出血率,尤其精準定位在狹窄又血流量大的腹腔中活動自如,處理高難度的腹腔手術時更加得心應手。達文西手臂機械系統可以幫助醫師處理胰臟癌腫瘤時,利用機械手臂的七個關節進行周邊血管的剝離移除,避免傷害更重要的血管。
 

不過,因為達文西機械手臂手術是醫師利用遙控操作機械手臂進行手術,實務上會比真人的手多了一道隔閡,加上缺乏觸感在動刀路線的判斷上得要非常準確,因此達文西手臂也非外科手術的首選,而是得仰賴技術純熟的醫師與專業的醫療團隊,才能讓機械手臂發揮最大功效!若選擇新一代達文西機械手臂單孔手術,不會再像以往腹腔鏡或是既有達文西手術會開1個以上的2公分開口,這種新手術方式會改為開一個4-5公分的開口,而機械手臂會集中在這個開口進行作業,包含把切除下來的標本一同取出。

 

但是達文西機械手臂目前沒有健保給付,費用在新台幣20-35萬不等,除了有保險以外也並非一般家庭負擔得起,患者需審慎評估。


 

傷口照護與日常監測

  1. 術後引流管:手術完成之後,病患身體上可能會接許多管子(如:鼻胃管、尿管、腹部引流管、胰液引流管、空腸餵食管等),用來監測或治療。
  2. 引流管觀察:如有引流管,請每日記錄各引流管的量及顏色、性質,避免拉扯到管子(正常膽道引流量小於400-500 cc/天。正常胰管引流量小於200-400 cc/天)。
  3. 固定回診:出院後,傷口請每天換藥、保持清潔乾燥,並按醫囑,至一般外科門診複診。
  4. 如果有發高燒,傷口出現紅腫熱痛、有滲出液或出血現象,持續嘔吐、腹脹、大量腹瀉、劇烈腹痛、黃疸、引流管阻塞或滑脫、等情形時,請立即回醫院診治。

 

飲食注意事項

接受胰十二指腸切處的民眾,通常有近3成會發生消化不良的狀況,因為食物需要仰賴胃與小腸的相互配合,如果做了部分切除可能會導致消化液與食物混合不良的情況,所以術後醫師會開立消化酶讓患者補充。

  1. 蛋白質攝取建議選白肉如魚肉、雞肉類,烹調盡量選用蒸煮方式,禁食高油脂的例如滷肉、炸雞、炸排骨等食物。
  2. 減少澱粉攝取:胰臟癌患者通常因為胰島素分泌不正常,常伴隨糖尿病產生,建議術後降低澱粉量的攝取,維持血糖的正常值!
 

文獻參考

胰臟癌,三軍總醫院。
「癌王」胰臟癌奪命快 這些症狀不可輕忽,臺北市政府衛生局。
胰臟癌的症狀是什麼,又如何診斷出來?台灣癌症基金會。

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