2024/04/23更新
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主動脈剝離血管支架怎麼選？症狀、前兆、治療一次看
諮詢專家：諶大中醫師／台北慈濟醫院胸腔外科主任
責任編輯：陳盈竹
設計：林盟凱、殷嘉岑
責任編輯：陳盈竹
設計：林盟凱、殷嘉岑
主動脈剝離成因，和主動脈瘤一樣嗎？
主動脈是人體最粗長的血管，負責一鼓作氣將血液分送到全身，從心臟打出血液往上方前進的路是升主動脈，延伸的管路像是柺杖糖彎曲為主動脈弓，繞過胸腔分支將血液送到腦部與兩側手臂；血管繼續沿著脊柱往下為降主動脈，過了橫隔膜之後稱作腹主動脈。可想而見，這條重要的「人體血液高速公路」只要一個地方發生車禍（破裂），影響到其他車輛（器官），後果往往不堪設想！
主動脈剝離是什麼？
主動脈並非像水管一樣，只有一層結構，而是由內層的血管內皮、中層的平滑肌、外層的外纖維層，共三層結締組織及彈性組織所組成，因此主動脈是人體最有彈性的血管！當人體血壓升高，血管會不斷撐大、恢復，這個過程持續多年，直到血管老化、或家族病史等因素，組織壁漸漸發生撕裂出現「假腔」，血液跑錯位置到這個假腔裡面，導致血管的內層和中間層被撕開，但外面卻是好好的，形成主動脈剝離，造成血液供應不足。這個亂跑的血液繼續往上流會導致腦中風（頸部血管動脈剝離），往下則會引發急性腎衰竭（腎動脈剝離）或重要器官衰竭，若未及時治療，連最外層的血管也破掉時，患者會在24-48小時內死亡。
另外，如果主動脈剝離會導致主動脈壁變薄，容易造成主動脈瘤（血管瘤），要是破裂也會導致死亡。一般來說，亞洲人較容易發生主動脈剝離，西方人比較多主動脈瘤。
主動脈剝離常見症狀與治療方式
根據史丹佛（Stanford classification）分類，主動脈剝離，升主動脈到降主動脈或升主動脈到腹主動脈都歸類為「甲型主動脈剝離（Type A）」，若主動脈剝離只侵犯於胸腔的降主動脈或腹主動脈則為「乙型主動脈剝離（Type B）」。甲型主動脈剝離死亡率相當高，必須緊急進行手術，將裂開的升主動脈做修補或置換。
乙型主動脈剝離則可以採取保守治療，如降血壓藥物控制血壓，並追蹤觀察假腔的變化，但如果病灶有造成重要血管分枝的阻塞或器官壞死，也必須以手術或導管方式來重建血管才行。
常見症狀
- 會因剝離的部位不同而有突發性劇烈的胸痛、背痛或腹部疼痛。如：第一小時撕裂胸部、第二小時背部、第三小時腹部的話，可能是從升主動脈撕裂到降主動脈及腹主動脈（由上往下開始撕裂）。
- 呼吸喘、手腳疼痛無力。
- 若升主動脈撕裂往上延伸到頸部動脈，可能影響腦部血流而暈倒。
- 若主動脈根裂開，影響心臟的冠狀動脈血流，可能導致心肌梗塞。
- 若撕裂至內頸動脈或椎動脈，可能會導致中風。
併發症
- 發生在主動脈弓：中風機率3-7%。
- 發生在肋間動脈：脊椎神經缺血性癱瘓機率2-6%。
- 發生在腎動脈：急性腎衰竭機率5-25%。
- 發生在腸繫動脈：內臟器官缺血壞死機率3-5%。
- 發生在腸骨及股動脈：下肢缺血壞死。
高風險族群
統計來說，主動脈剝離是相當罕見的疾病，發生率約十萬分之三，平均發生年齡為60歲，2/3為男性，但若有遺傳性基因也可能20-30歲就發病，相關危險因子包含：- 家族病史有主動脈剝離
- 患有特殊遺傳疾病：鬆皮症候群（Ehlers Danlos Syndrome）、馬凡氏症候群（Marfan Syndrome）、Loeys-Dietz 症候群（Loeys-Dietz syndrome），這些患者的血管結締組織比一般人脆弱。
- 高血壓、冠狀動脈疾病（動脈粥狀硬化）。
- 有主動脈瘤，血管壁會異常膨。
- 先天性心臟病，或曾做過心臟手術而產生後遺症。
- 懷孕：荷爾蒙改變會使心血管增加負擔。
- 使用古柯鹼而引起高血壓
- 吸菸：香菸中的化學物質會影響血流，造成血管脆化。
- 胸口創傷如強力的外力撞擊，會導致血管壁受損。
診斷方式
醫師建議，高風險族群應每年進行胸部X光檢查，千萬別掉以輕心，以免剝離繼續擴大，最後發生不可挽回的憾事，相關檢查有：- 測量上肢、下肢血壓，觸診脈搏強弱，聽診心音有無雜音。
- 心電圖觀測有無心肌梗塞的併發症
- 胸部X光觀測主動脈有無變大、縱隔腔變寬。
- 更詳細的檢查：腎功能佳可採電腦斷層（搭配顯影劑），腎功能不佳者則以經食道超音波為主。
主動脈剝離手術方式與治癒率
發生主動脈剝離時，醫師會依據病灶來決定治療策略，手術的標準取決於有無影響到重要的器官，或者手術風險大的患者就只能以藥物治療。我們要了解到，手術的目標是避免急性併發症，如繼續擴大產生主動脈瘤、急性或慢性破裂等，讓手術複雜程度影響治療結果，家屬與醫師需好好溝通，以避免治療效果與預期有落差：- 甲型主動脈剝（Type A）
- 乙型主動脈剝（Type B）
- 雖以內科治療（血壓藥、止痛藥）為主，但若有周邊器官血管缺血或主動脈破裂的疑慮，仍應接受手術以避免併發症。
- 若演變為主動脈瘤，則可考慮動脈內套膜支架手術。
傳統開胸手術
患者接受深度的全身麻醉後，醫師會從患者腹部正中間，縱切一道20-30公分的傷口，在剝離腸子與大血管，找到主動脈後置入人工血管，手術時間長，且因主動脈剝離後，血管失去彈性，就像餅乾一樣脆弱，讓醫師在縫合血管時非常吃力，還要一邊顧著止血，有時候血管也縫不起來，導致手術時間從基本的4小時，有時會拉長到20小時！且因手術複雜程度不同，病人也不一定能順利手術，平均死亡率達三成，手術成功者也得住院2-3週才能出院。
主動脈支架置放手術
隨著科技進步，主動脈支架的出現成為主動脈剝離患者的新曙光，因其操作方便簡單、手術風險低，大幅改善了傳統手術的缺點。醫師會在患者的腹股溝附近切開3公分的傷口，以導管穿過股動脈，在X光的透視下將支架從股動脈推到病灶，並將支架撐開讓血液能順利留過去，並把血管破損處隔離在外，以去除主動脈大出血的風險。整個手術僅需兩小時，術後幾天就能出院，大幅改善傳統手術的缺點。
不過，微創手術也有無法克服的缺點：傳統開胸手術可以讓醫師看見主動脈血管的全貌，精準判斷病灶後做完整治療，可降低後續復發機率，這點在微創手術上是無法達到的；而支架本身也有缺點，因為主動脈有血管分枝，外層有人工不織布的支架可能會擋住重要的血流出入口，即使有材質更好選項，也因必須客製化而緩不濟急。另外，有5-10%患者可能會發生支架再度剝離，且血管轉彎處也不適合放支架。
手術風險
- 支架移位、內滲漏、阻塞。
- 血栓：可能出現在腎動脈、腸骨內外動脈及股動脈遠側動脈。
- 其他器官受感染時，支架受感染機率也會增加。
- 若同時有主動脈瘤，可能術後會有主動脈瘤增大或破裂的風險。
- 下半身癱瘓
- 腦血管病變（腦中風或出血）或缺氧性腦病變。
- 腸壞死：若主動脈剝離牽涉到腸子的血管，血液不良會導致腸壞死。
複合式手術
主動脈疾病常牽涉很多疾病，手術複雜度高，有時得透過複合式手術（Hybrid operation）才能根治病灶，比如手工縫合人工血管，部分使用支架，可減輕併發症發生率及減少手術時間。複合式手術雖然也需開胸，但結合主動脈支架的技術，可以直接將支架放在病變的降主動脈， 或用影像系統導引置放，這樣就不用再多開側胸的傷口，縮短手術時間與降低手術風險。| 傳統開胸 | 支架手術 | 複合式手術 | |
|---|---|---|---|
| 優點 |
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| 缺點 |
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主動脈剝離手術醫材：主動脈覆膜支架、體外循環機
主動脈覆膜支架
為金屬支架及人工血管組成的纖維管，使用的大小會依據病灶而決定，此植入物置入主動脈後，可防止血液流向錯誤的地方，如主動脈剝離產生的假腔或主動脈瘤內。靠著金屬支架的支撐彈性，支架可以自動展開、緊貼著主動脈內壁。主動脈覆膜支架可分為腹主動脈覆膜支架及胸主動脈覆膜支架兩種，目前健保已全額給付，2011年分別有652人及328人受惠。禁忌症
- 對不銹鋼、聚酯、焊料（錫、銀）、聚丙烯、鎳鈦合金或黃金有反應或過敏的患者。
- 有全身性感染的患者，手術風險較高，應由醫師評估。
圖說：若患者符合給付條件，原本40多萬元的支架費用會由健保全額給付。
體外循環機 vs. 葉克膜
若患者接受開心手術，因手術時間長、傷口大，需體外循環機（人工心肺機）輔助手術進行。體外循環機可以幫助患者在心跳停止的狀態下完成手術，還有控制患者血壓、監測身體狀態等功能。葉克膜同樣也適用於主動脈剝離手術，其優勢為體外維生系統是密閉型管路，沒有傳統體外循環機的龐大又佔空間的儲血裝置，且輸血管路內有肝素塗層，具有抗凝血作用，讓患者可以減少抗凝血藥物使用而減少併發症，提高治癒率。不過，並非每個患者都適用葉克膜，需經醫師詳細評估。
主動脈剝離術後仍需注意血壓，積極呼吸運動
主動脈剝離手術是非常大的手術，病人需在加護病房觀察，直到呼吸管拔除，生命跡象穩定才能轉往一般病房，這些時間取決於患者有無發生重大合併症而決定，短則3-5天，長則要數個月才有辦法出院，家屬要先做好心理建設。術後照顧
- 每七天更換一次美容膠，需使用美容膠3-6個月。
- 拆線後且傷口癒合良好時，可開始淋浴，洗澡完需擦乾傷口及美容膠。
- 依照醫囑定期服藥：如心律不整、降血壓、降血脂藥物。
- 積極做呼吸訓練，每小時10次。
若採開胸手術
- 初期需放輕動作翻身，若有輕微的「喀啦」聲響是正常的。
- 術後1個月以上才可開車
- 傷口癒合需3個月時間，故需穿束胸3個月。這段時間不能用騎腳踏車、機車，不能做擴胸運動、推拖拉抬舉超過2公斤、避免呼呼過快的運動等。
- 上下床需由他人從後背支撐起身。
- 咳嗽時需護住傷口，以防傷口撕裂。
飲食建議
- 每餐八分飽，緩慢減重以降低膽固醇及控制血壓、血糖。
- 多吃原型食物、富含纖維質的食物。
- 避免高膽固醇食物如動物內臟、蛋黃、海鮮、豬油等。
- 烹調方式選則蒸、涼拌、少油炸的方式。
- 避免高鹽、高鈉食物如醃漬加工品、鹽酥雞、洋芋片等。
若有以下情況需立即回診
- 呼吸急促、眼瞼、手指、腳踝腫脹。
- 高燒不退（腋溫超過37.5度）
- 嚴重的食慾不佳或不明原因上腹疼痛、嘔吐、解黑便、吐血。
- 停用抗心律不整藥物後，每分鐘心跳仍低於60次或持續大於100次。
- 傷口周圍紅腫且疼痛，或有異常液體排出。
常見問題：術後很喘、胸口悶、心跳好快怎麼辦？
Ａ：可能是束胸太緊、活動太劇烈等原因造成，可以調整束胸、深呼吸，若不適感越來越明顯時建議立即就醫。Ｑ：感覺心跳比以往用力跳動，是正常的嗎？
Ａ：是正常現象，也會慢慢適應。
Ｑ：什麼時候可以恢復性生活？
Ａ：建議當患者有辦法以正常速度，走上下兩層樓梯，且不覺得喘，就能恢復性生活，但如果是接受開胸手術的患者要注意勿拉扯、壓迫到失口。
文獻參考
謝慕揚（2021）。主動脈剝離，台大醫院心血管內科。胸主動脈人工血管置入手術病人健康指導手冊。
陳紹緯。主動脈支架治療的新進展即在混合式手術的應用。
健保照顧您—健保給付各類「血管支架」說明，衛福部。
陳哲伸。以主動脈內覆膜支架(stent graft)治療主動脈，台灣血管外科學會。
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