2024/06/17更新
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主動脈剝離血管支架怎麼選?症狀、前兆、治療一次看

諮詢專家:諶大中醫師/台北慈濟醫院胸腔外科主任
責任編輯:陳盈竹
設計:林盟凱、殷嘉岑
主動脈剝離血管支架怎麼選?症狀、前兆、治療一次看
主動脈剝離對國人來說雖不常聽到,但前海基會董事長江丙坤、歌手潘安邦、藝人黃鴻升(小鬼)等名人都因此病離世,使疾病逐漸受到關注。主動脈剝離的症狀表現非常明顯:患者會感覺到胸部劇烈疼痛,不斷延伸到背部、腹部等,必須馬上進行手術,置換人工血管或放置血管支架,否則48小時內死亡率達50%!
#人工血管 #血管支架置放術 #主動脈

目錄

主動脈剝離成因,和主動脈瘤一樣嗎?

主動脈是人體最粗長的血管,負責一鼓作氣將血液分送到全身,從心臟打出血液往上方前進的路是升主動脈,延伸的管路像是柺杖糖彎曲為主動脈弓,繞過胸腔分支將血液送到腦部與兩側手臂;血管繼續沿著脊柱往下為降主動脈,過了橫隔膜之後稱作腹主動脈。可想而見,這條重要的「人體血液高速公路」只要一個地方發生車禍(破裂),影響到其他車輛(器官),後果往往不堪設想!

主動脈剝離是什麼?

主動脈並非像水管一樣,只有一層結構,而是由內層的血管內皮、中層的平滑肌、外層的外纖維層,共三層結締組織及彈性組織所組成,因此主動脈是人體最有彈性的血管!當人體血壓升高,血管會不斷撐大、恢復,這個過程持續多年,直到血管老化、或家族病史等因素,組織壁漸漸發生撕裂出現「假腔」,血液跑錯位置到這個假腔裡面,導致血管的內層和中間層被撕開,但外面卻是好好的,形成主動脈剝離,造成血液供應不足。這個亂跑的血液繼續往上流會導致腦中風(頸部血管動脈剝離),往下則會引發急性腎衰竭(腎動脈剝離)或重要器官衰竭,若未及時治療,連最外層的血管也破掉時,患者會在24-48小時內死亡。

另外,如果主動脈剝離會導致主動脈壁變薄,容易造成主動脈瘤(血管瘤),要是破裂也會導致死亡。一般來說,亞洲人較容易發生主動脈剝離,西方人比較多主動脈瘤。

主動脈剝離常見症狀與治療方式

根據史丹佛(Stanford classification)分類,主動脈剝離,升主動脈到降主動脈或升主動脈到腹主動脈都歸類為「甲型主動脈剝離(Type A)」,若主動脈剝離只侵犯於胸腔的降主動脈或腹主動脈則為「乙型主動脈剝離(Type B)」。
甲型主動脈剝離死亡率相當高,必須緊急進行手術,將裂開的升主動脈做修補或置換。
乙型主動脈剝離則可以採取保守治療,如降血壓藥物控制血壓,並追蹤觀察假腔的變化,但如果病灶有造成重要血管分枝的阻塞或器官壞死,也必須以手術或導管方式來重建血管才行。

常見症狀

  • 會因剝離的部位不同而有突發性劇烈的胸痛、背痛或腹部疼痛。如:第一小時撕裂胸部、第二小時背部、第三小時腹部的話,可能是從升主動脈撕裂到降主動脈及腹主動脈(由上往下開始撕裂)。
  • 呼吸喘、手腳疼痛無力。
  • 若升主動脈撕裂往上延伸到頸部動脈,可能影響腦部血流而暈倒。
  • 若主動脈根裂開,影響心臟的冠狀動脈血流,可能導致心肌梗塞。
  • 若撕裂至內頸動脈或椎動脈,可能會導致中風。

併發症

  • 發生在主動脈弓:中風機率3-7%。
  • 發生在肋間動脈:脊椎神經缺血性癱瘓機率2-6%。
  • 發生在腎動脈:急性腎衰竭機率5-25%。
  • 發生在腸繫動脈:內臟器官缺血壞死機率3-5%。
  • 發生在腸骨及股動脈:下肢缺血壞死。

高風險族群

統計來說,主動脈剝離是相當罕見的疾病,發生率約十萬分之三,平均發生年齡為60歲,2/3為男性,但若有遺傳性基因也可能20-30歲就發病,相關危險因子包含:
  • 家族病史有主動脈剝離
  • 患有特殊遺傳疾病:鬆皮症候群(Ehlers Danlos Syndrome)、馬凡氏症候群(Marfan Syndrome)、Loeys-Dietz 症候群(Loeys-Dietz syndrome),這些患者的血管結締組織比一般人脆弱。
  • 高血壓、冠狀動脈疾病(動脈粥狀硬化)
  • 有主動脈瘤,血管壁會異常膨。
  • 先天性心臟病,或曾做過心臟手術而產生後遺症。
  • 懷孕:荷爾蒙改變會使心血管增加負擔。
  • 使用古柯鹼而引起高血壓
  • 吸菸:香菸中的化學物質會影響血流,造成血管脆化。
  • 胸口創傷如強力的外力撞擊,會導致血管壁受損。

診斷方式

醫師建議,高風險族群應每年進行胸部X光檢查,千萬別掉以輕心,以免剝離繼續擴大,最後發生不可挽回的憾事,相關檢查有:
  • 測量上肢、下肢血壓,觸診脈搏強弱,聽診心音有無雜音。
  • 心電圖觀測有無心肌梗塞的併發症
  • 胸部X光觀測主動脈有無變大、縱隔腔變寬。
  • 更詳細的檢查:腎功能佳可採電腦斷層(搭配顯影劑),腎功能不佳者則以經食道超音波為主。 

主動脈剝離手術方式與治癒率

發生主動脈剝離時,醫師會依據病灶來決定治療策略,手術的標準取決於有無影響到重要的器官,或者手術風險大的患者就只能以藥物治療。我們要了解到,手術的目標是避免急性併發症,如繼續擴大產生主動脈瘤、急性或慢性破裂等,讓手術複雜程度影響治療結果,家屬與醫師需好好溝通,以避免治療效果與預期有落差:
  • 甲型主動脈剝(Type A)
  1. 標準外科手術,切除病灶後換上人工血管。
  2. 若有波及頸動脈時,可能需頸動脈繞道及大動脈支架手術。
  3. 若有波及冠狀動脈時,可能需冠狀動脈繞道手術
  4. 若有主動脈瓣不鎖不全,可能需主動脈瓣懸吊術或置換瓣膜
  • 乙型主動脈剝(Type B)
  1. 雖以內科治療(血壓藥、止痛藥)為主,但若有周邊器官血管缺血或主動脈破裂的疑慮,仍應接受手術以避免併發症。
  2. 若演變為主動脈瘤,則可考慮動脈內套膜支架手術。 

傳統開胸手術

患者接受深度的全身麻醉後,醫師會從患者腹部正中間,縱切一道20-30公分的傷口,在剝離腸子與大血管,找到主動脈後置入人工血管,手術時間長,且因主動脈剝離後,血管失去彈性,就像餅乾一樣脆弱,讓醫師在縫合血管時非常吃力,還要一邊顧著止血,有時候血管也縫不起來,導致手術時間從基本的4小時,有時會拉長到20小時!且因手術複雜程度不同,病人也不一定能順利手術,平均死亡率達三成,手術成功者也得住院2-3週才能出院。

主動脈支架置放手術

隨著科技進步,主動脈支架的出現成為主動脈剝離患者的新曙光,因其操作方便簡單、手術風險低,大幅改善了傳統手術的缺點。醫師會在患者的腹股溝附近切開3公分的傷口,以導管穿過股動脈,在X光的透視下將支架從股動脈推到病灶,並將支架撐開讓血液能順利留過去,並把血管破損處隔離在外,以去除主動脈大出血的風險。整個手術僅需兩小時,術後幾天就能出院,大幅改善傳統手術的缺點。

不過,微創手術也有無法克服的缺點:傳統開胸手術可以讓醫師看見主動脈血管的全貌,精準判斷病灶後做完整治療,可降低後續復發機率,這點在微創手術上是無法達到的;而支架本身也有缺點,因為主動脈有血管分枝,外層有人工不織布的支架可能會擋住重要的血流出入口,即使有材質更好選項,也因必須客製化而緩不濟急。另外,有5-10%患者可能會發生支架再度剝離,且血管轉彎處也不適合放支架。
手術風險
  • 支架移位、內滲漏、阻塞。
  • 血栓:可能出現在腎動脈、腸骨內外動脈及股動脈遠側動脈。
  • 其他器官受感染時,支架受感染機率也會增加。
  • 若同時有主動脈瘤,可能術後會有主動脈瘤增大或破裂的風險。
  • 下半身癱瘓
  • 腦血管病變(腦中風或出血)或缺氧性腦病變。
  • 腸壞死:若主動脈剝離牽涉到腸子的血管,血液不良會導致腸壞死。 

複合式手術

主動脈疾病常牽涉很多疾病,手術複雜度高,有時得透過複合式手術(Hybrid operation)才能根治病灶,比如手工縫合人工血管,部分使用支架,可減輕併發症發生率及減少手術時間。複合式手術雖然也需開胸,但結合主動脈支架的技術,可以直接將支架放在病變的降主動脈, 或用影像系統導引置放,這樣就不用再多開側胸的傷口,縮短手術時間與降低手術風險。
 
  傳統開胸 支架手術 複合式手術
優點
  • 病灶看得最清楚
  • 復發機率較低
  • 免開胸
  • 大幅減輕併發症
     
缺點
  • 縫合困難
  • 手術時間長
  • 住院時間長、傷口大
  • 開胸讓患者心理壓力大
  • 可用於傳統開胸困難部位
  • 可能阻塞血管分支血流
  • 有再次剝離風險
  • 仍有手術風險

主動脈剝離手術醫材:主動脈覆膜支架、體外循環機

主動脈覆膜支架

為金屬支架及人工血管組成的纖維管,使用的大小會依據病灶而決定,此植入物置入主動脈後,可防止血液流向錯誤的地方,如主動脈剝離產生的假腔或主動脈瘤內。靠著金屬支架的支撐彈性,支架可以自動展開、緊貼著主動脈內壁。主動脈覆膜支架可分為腹主動脈覆膜支架及胸主動脈覆膜支架兩種,目前健保已全額給付,2011年分別有652人及328人受惠。
禁忌症
  • 對不銹鋼、聚酯、焊料(錫、銀)、聚丙烯、鎳鈦合金或黃金有反應或過敏的患者。
  • 有全身性感染的患者,手術風險較高,應由醫師評估。
圖說:若患者符合給付條件,原本40多萬元的支架費用會由健保全額給付。

體外循環機 vs. 葉克膜

若患者接受開心手術,因手術時間長、傷口大,需體外循環機(人工心肺機)輔助手術進行。體外循環機可以幫助患者在心跳停止的狀態下完成手術,還有控制患者血壓、監測身體狀態等功能。
葉克膜同樣也適用於主動脈剝離手術,其優勢為體外維生系統是密閉型管路,沒有傳統體外循環機的龐大又佔空間的儲血裝置,且輸血管路內有肝素塗層,具有抗凝血作用,讓患者可以減少抗凝血藥物使用而減少併發症,提高治癒率。不過,並非每個患者都適用葉克膜,需經醫師詳細評估。

主動脈剝離術後仍需注意血壓,積極呼吸運動

主動脈剝離手術是非常大的手術,病人需在加護病房觀察,直到呼吸管拔除,生命跡象穩定才能轉往一般病房,這些時間取決於患者有無發生重大合併症而決定,短則3-5天,長則要數個月才有辦法出院,家屬要先做好心理建設。

術後照顧

  • 每七天更換一次美容膠,需使用美容膠3-6個月。
  • 拆線後且傷口癒合良好時,可開始淋浴,洗澡完需擦乾傷口及美容膠。
  • 依照醫囑定期服藥:如心律不整、降血壓、降血脂藥物。
  • 積極做呼吸訓練,每小時10次。 

若採開胸手術

  • 初期需放輕動作翻身,若有輕微的「喀啦」聲響是正常的。
  • 術後1個月以上才可開車
  • 傷口癒合需3個月時間,故需穿束胸3個月。這段時間不能用騎腳踏車、機車,不能做擴胸運動、推拖拉抬舉超過2公斤、避免呼呼過快的運動等。
  • 上下床需由他人從後背支撐起身。
  • 咳嗽時需護住傷口,以防傷口撕裂。

飲食建議

  • 每餐八分飽,緩慢減重以降低膽固醇及控制血壓、血糖。
  • 多吃原型食物、富含纖維質的食物。
  • 避免高膽固醇食物如動物內臟、蛋黃、海鮮、豬油等。
  • 烹調方式選則蒸、涼拌、少油炸的方式。
  • 避免高鹽、高鈉食物如醃漬加工品、鹽酥雞、洋芋片等。

若有以下情況需立即回診

  • 呼吸急促、眼瞼、手指、腳踝腫脹。
  • 高燒不退(腋溫超過37.5度)
  • 嚴重的食慾不佳或不明原因上腹疼痛、嘔吐、解黑便、吐血。
  • 停用抗心律不整藥物後,每分鐘心跳仍低於60次或持續大於100次。
  • 傷口周圍紅腫且疼痛,或有異常液體排出。

常見問題:術後很喘、胸口悶、心跳好快怎麼辦?

A:可能是束胸太緊、活動太劇烈等原因造成,可以調整束胸、深呼吸,若不適感越來越明顯時建議立即就醫。
Q:感覺心跳比以往用力跳動,是正常的嗎?
A:是正常現象,也會慢慢適應。
Q:什麼時候可以恢復性生活?
A:建議當患者有辦法以正常速度,走上下兩層樓梯,且不覺得喘,就能恢復性生活,但如果是接受開胸手術的患者要注意勿拉扯、壓迫到失口。

文獻參考

謝慕揚(2021)。主動脈剝離,台大醫院心血管內科。
胸主動脈人工血管置入手術病人健康指導手冊。
陳紹緯。主動脈支架治療的新進展即在混合式手術的應用。
健保照顧您—健保給付各類「血管支架」說明,衛福部。
陳哲伸。以主動脈內覆膜支架(stent graft)治療主動脈,台灣血管外科學會。

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