2024/01/23更新
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冠心病之血管繞道手術:預防再阻塞5-10年

諮詢專家:林謂文/台安醫院心臟內科暨心導管室主任、王植賢醫師/臺大醫院心血管外科
責任編輯:廖冠竣、陳盈竹
設計:林盟凱
 
冠心病之血管繞道手術:預防再阻塞5-10年
冠狀動脈繞道手術是治療冠狀動脈狹窄、阻塞的侵入性療法,可有效控制冠心病、延長病人壽命,但許多患者聽到要做「開膛」手術,都會嚇得說不要不要!其實,此手術在台灣的成功率達99%,且能維持血管五年不阻塞,許多名人像美國前總統柯林頓、日本明仁上皇都選擇血管繞道手術,患者可與醫師諮詢討論,減少焦慮感。
#開心手術 #達文西機械手臂 #冠狀動脈阻塞 #冠心病

目錄

什麼情況下需選擇血管繞道手術?

認識冠狀動脈阻塞

冠狀動脈阻塞,又稱冠心病,其疾病形成過程是心臟血管壁長時間堆積大量的脂肪或壞膽固醇,一開始只是脂肪痕,隨著年齡增長愈積愈多,形成脂肪斑塊(又稱粥樣斑塊),也使血管日漸變窄,流入心臟的血液變少,使讓心臟肌肉因缺血而壞死。

有什麼症狀?

當心肌缺氧壞死,會出現心肌梗塞而猝死!其他常見的症狀還有胸悶、胸痛(心絞痛)、氣喘、心跳加速、頭暈等,需要到醫院詳細檢查。
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當患者具下列條件,並經藥物治療效果不佳時,可以考慮接受血管繞道手術:

  • 經檢查出現一條以上的冠狀動脈阻塞
  • 左主冠狀動脈嚴重阻塞(50%以上)
  • 冠狀動脈阻塞患者無法透過氣球擴張術改善
  • 已經施行過氣球擴張術並放入支架,但血管再次狹窄

⇒點我了解更多「氣球擴張術」

術前準備

  • 手術前一天,午夜00:00進食,包含水(立即性藥物除外)。
  • 需有家屬陪同
  • 告知醫師個人藥物史與過敏情形


多種冠狀動脈繞道手術方法,哪一種最適合我?

目前執行冠狀動脈繞道手術,主要有三種方法:傳統開心手術、不跳停繞道手術及達文西機械手臂輔助的微創手術

傳統開心手術

傳統開心手術主要適應症為多條動脈血管阻塞。患者經過全身麻醉之後,醫師會為患者鋸開胸骨,並將患者的心臟接上人工心肺機(體外循環機),讓患者在心跳停止時完成血管移植、將傷口縫合後,便可讓患者的心臟恢復跳動,這種開胸手術所需時間大約3~6小時,取決於患者需要移植的血管數量。
至於這條移植的血管怎麼來?從患者的內乳(胸)動脈、前臂橈動脈、腿部大隱靜脈或胃網膜動脈來移植,以臨床經驗顯示,動脈在長期使用上,耐久和通暢度較好,尤其左內乳動脈的10年長期通暢率超過90%;靜脈雖然取材容易,但血流速度比較慢、壓力較低,不適合承受高壓、高流速動脈血,10年內血管發生狹窄及損壞的機率為40-50%。
而獲取血管的方式分為傳統或由內視鏡摘取截出需要的血管,然後再進行血管吻合,讓血管能夠固定接合在阻塞冠狀動脈旁,形成旁支管道。這種做法並不是切除原本狹窄阻塞的部分,而是利用健康的動脈或是靜脈來當作血液繞行的通道,幫助血液繞過阻塞的動脈,順利抵達該前往的方向。

  傳統擷取內乳動脈 內視鏡擷取內乳動脈
手術方式 需將胸骨鋸開 僅在左側胸壁打3-4個小洞
疼痛程度 明顯 輕微
外觀 切口大又長,也容易留下永久性斑痕 切口小,較美觀
預後 切口大、癒合慢,
容易延長住院天數
切口小相對癒合較快,
患者也能提早下床活動,及早出院
費用 健保給付 6-7萬

不停跳繞道手術

顧名思義就是維持心臟跳動,沒有停心的狀態下進行冠狀動脈繞道手術!這是一項非常精細與繁瑣的手術方式,需要利用冠狀動脈穩定器與心臟固定器,吸附在冠狀動脈血管兩旁及固定整個心臟角度與位置,使局部冠狀動脈血管不隨心臟跳動而脈動,在心臟正常跳動下進行繞道手術完成冠狀動脈血管縫合。這個時候心臟我們知道依然在跳動,但醫師必須完成只有1-2公釐的縫合,手術的整體難度與複雜度相當高,需要純熟技巧。
不停跳冠狀動脈繞道手術優勢在於降低患者因使用體外循環機可能出現的中風併發症,改善術後恢復過程心肺功能的復原速度,減少神經學上的病變,但需要使用的耗材如:心臟心尖固定器,屬於自費項目,目前健保未納入給付項目。 

微創手術(達文西機械手臂)

利用達文西機械手臂或影像輔助內視鏡,在患者的胸側開一道較小的傷口或是數個小孔,醫師透過觀看內視鏡傳來的體內病灶影像,再操作機器人手臂肋骨間的縫隙來回穿梭進行手術,有點類似透過機器手臂優化了上一段的不停跳冠狀動脈繞道手術。

相較於傳統的開胸手術,患者因為不需要在胸口切出一道大開口所以術後的疼痛感較低,恢復期也最短。另外,低出血量是達文西手臂的絕對優勢,目前傳統的外科開胸/腹手術,平均出血量500-1,000cc,可是進行達文西手臂微創手術僅會有50cc的出血量,只有傳統手術的十分之一不到,並且不用為手術病患輸血!
目前健保僅給付達文西手臂應用於攝護腺癌的攝護腺切除,以及部分腎臟切除術的達文西手臂費用,其他科別的達文西手臂應用尚未納入健保給付,因此若選擇利用達文西手臂進行手術,及過程所需的相關特材皆須由民眾全額自費,範圍大約在30-60萬左右,所以並非每個人都有能力負擔得起,所以建議民眾除了與醫師詳細討論手術是否非達文西手臂不可外,或是需要商業保險以負擔相關費用。

認識體外循環機 vs. 葉克膜差異










科技日新月異,現在有另一種選擇,就是我們常聽到的葉克膜(ECMO)!其原理與體外循換機相同,但葉克膜的體外維生系統是密閉行管路,沒有傳統體外循環機的儲血裝置,且人工血管管路內有肝素塗層,具有抗凝血作用,讓患者可以減少抗凝血藥物使用而減少併發症,提高治癒率。不過,並非每個患者都適用葉克膜,需經醫師詳細評估。




 
 

冠心病術後飲食與用藥注意事項

術後飲食原則,以恢復體力為主,食用口味調整建議以清淡為主:

  1. 肉品選用白肉(雞或魚肉)並去皮為原則;多利用蒸、燉、烤、紅燒的烹調方式。
  2. 動物油改使用植物油:橄欖油、葵花油等,但仍需注意不可過量。
  3. 採用低鈉飲食:一天不攝取超過7公克食鹽。
  4. 少用刺激性調味品:如:辣椒、咖哩粉這類辛香料粉;可利用蔥、薑、蒜、五香、八角等食材下廚調味。

用藥注意事項

至於術後的用藥注意事項,恪遵說明服用醫師開立處方藥外,若在手術前就有服用降血壓血脂的藥物,經詢問過醫師獲得指示後繼續服用,不幸有心絞痛情形發生,請立即坐下或躺下休息並服用硝酸甘油下舌片,每5分鐘使用一次,如果連續服用超過三次還有胸悶或疼痛情況請立即就醫!

術後運動復健注意事項

  1. 漸進式運動:逐漸增加活動量,運動前或運動時若出現疲倦、胸悶、盜汗、眩暈、呼吸困難或臉色蒼白等症狀,應立即停止運動並充分休息。
  2. 戶外運動注意室外溫度是否高於或低於室內溫度(正負2-3度氣溫),超過就不建議至戶外運動,另外至戶外運動前應攜帶硝酸甘油片,若發生心絞痛,可隨時使用以緩解症狀。
  3. 外出時請隨身攜帶卡片或證件:卡片上面註明自己的姓名、緊急聯絡人姓名與手機、疾病名稱,以防有緊急情況發生時,可以幫助救護人員給予您更多協助。

文獻參考

認識冠心病,衛福部國健署。
三軍總醫院衛教內容
冠心病須知,臺大醫院健康教育中心。

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