前十字韌帶微創重建新主流 接回你的運動力
諮詢專家：邱致皓醫師／長庚紀念醫院運動醫學骨科主任
責任編輯：廖冠竣、陳盈竹
設計：林盟凱
啪一聲斷了！十字韌帶受傷的風險
近年來關注職業運動的風潮再起，許多年輕人也紛紛投入職業運動的新手班參與正規養成，希望有朝一日勢必可以成為夢想中的那位運動員。但你知道嗎？職業與非職業運動人士的運動過程中，發生十字韌帶損傷其實是相當常見的！舉例來說，台灣Ｐ+職籃聯執行長陳建州之前還是籃球員身份時，在賽事中發生前十字韌帶斷裂；還有仍在NBA打滾曾效力芝加哥公牛隊的的風城之子Derrick Rose，也是因為十字韌帶損傷從當年最年輕MVP跌落神壇。
人體膝關節主要由股骨（大腿骨）結合脛骨（小腿骨）與腓骨，當中有一塊半月板軟骨作為上下緩衝的用途，而連結上下骨骼的具有彈性與延展性的鋼纜就是十字韌帶。十字韌帶可分為前、後各一條，前十字韌帶位於膝關節前方，後十字韌帶位於膝關節的後方，若是以平行直視膝關節，這兩者前後的位置剛好呈現交叉十字狀，所以顧名思義叫做十字韌帶！而前十字韌帶的主要功能為限制脛骨向前位移或旋轉，再者就是防止膝內翻及外翻彎曲。幫助人體在運動時，可以維持一定的力線穩定人體運動方向。
十字韌帶會受傷大多是發生在一瞬間轉身而且是非接觸性的情況下，源於膝關節過度的扭轉，也有少部分是來自於激烈碰撞的外力接觸所導致的韌帶傷害。不過主要出現的症狀會有以下幾種類型：
- 關節有陣陣疼痛感
- 關節感覺有阻力，無法順利伸直
- 出力或是運動時會有無力感，並無法負重
- 膝關節出現腫脹（內出血腫脹）
- 關節出現「啪」斷裂的聲音、劇痛，已無法正常行走
然而前十字韌帶受傷須要注意的是，不同損傷程度會帶給膝關節不同程度的病法問題，另外就是復健對於重建後的患者相當重要。如前述前十字韌帶受傷與斷裂算很常見的關節創傷，女性發生損傷的風險比男性高出4倍，以解剖學來說這是男女先天的構造差異，因為女性的膝關節縫隙比較小、韌帶也比較細！
什麼是雙束前十字韌帶重建？
傳統骨科醫學在臨床上進行前十字韌帶重建，主要是經過開放性手術打開關節囊，方法是在膝關節處劃開一個5公分以上的大開口為患者進行重建手術，也因此患者會對外觀與後續疼痛有較顯著的感受與影響。隨著醫學技術的進步，目前大部分的前十字韌帶重建手術都利用關節鏡微創手術來進行治療, 僅有三四個1-3公分小傷口。因為前十字韌帶是一大條、兩大束的組織構造；前內束防止脛骨過度向前滑動；後外束防止脛骨過度向內旋轉。
近十年來流行雙束前十字韌帶重建，藉此打造原生自然的前十字韌帶結構和形態，同樣是取後腿肌腱，傷口相同差異不大，在實驗室的數據上看來雙束重建對於前後穩定度與單束重建相同，但有較佳的旋轉穩定度。不過，在臨床上要注意的是有兩類患者不適合進行雙束韌帶重建，就是脛骨平台直徑較小的病人因為天生條件不適合做雙束韌帶重建，以及生長板尚未癒合的青少年也不適合。
重建後的韌帶需要牢牢的固定在脛骨與股骨端。因此也發展了許多固定的方法, 包括阻斷式骨釘固定 （interference screw）, 內扭扣式固定 （endobutton） 橫向鋼釘固定 （femoral cross-pin）等, 分別有不同的固定強度, 都能達到很好的效果，使用的時機需與手術醫師做最好的溝通。
韌帶重建植體有什麼可以選擇？
而十字韌帶重建這項手術重視的韌帶材質的選擇，韌帶重建的主要來源有三類韌帶：
- 自體韌帶
- 異體韌帶
- 人工韌帶
這些韌帶有各自的好處與適應症，不過目前是以自體韌帶進行重建為主流。
| 自體韌帶 | 異體韌帶 | 人工韌帶 | |
|---|---|---|---|
| 優點 | 與自身骨頭結合，產生排斥性的機率較小， 重建後強度也比較大，費用上相對便宜。 目前患者多以自體韌帶為主。 |
手術時間、術後恢復及復健時間短 | |
| 缺點 | 不同移植位置韌帶， 會有不同開口的傷口大小 |
使用後可能會有低機率感染風險（1/160萬）， 以及身體排異的風險 |
可能會因為使用時間久鬆脫導致毛膜炎， 造成膝關節積水或骨隧道溶蝕等後遺症 |
| 來源 | 病患自己，自體韌帶的選擇， 主要有後腿肌腱、髕骨韌帶、股四頭肌肌腱、腓骨長肌肌腱。 |
骨頭銀行，他人器官捐贈 | 添加塗層的高分子複合材料 |
| 後續療程 | 配合復健 也可搭配PRP（富含血小板血漿），促進織修復。 |
配合復健 | 配合復健 |
| 費用 | 健保給付 | 自費10-13萬 | 自費10-15萬 |
十字韌帶術後照護與復健要點
注意事項
- 術後前期應避免膝蓋用力踢直、膝蓋伸直將腳抬高的動作。
- 在傷口未完全癒合前務必搭乘電梯，不應走樓梯以免拉扯到手術韌帶。
- 膝護具的角度切勿自行調整、移動，穿戴時長至少三個月。可以降低退化性關炎的發生，也避免韌帶、軟骨二次斷裂。
- 術後4-6個月因醫生的評估下能進行低強度運動。
- 應讓傷口保持乾燥，注意患部清潔。
復健要點
- 手術後，膝關節以膝部保護器鎖定，保持膝部全伸直姿勢。
- 每天一次，移除膝部保護器具，或放鬆鎖定，練習彎膝至九十度。
- 運動(可以連續被動式運動器輔助)
- 負重行走及睡覺時，都需要佩帶膝部保護器。
- 於佩帶膝部保護器下，鼓勵儘早荷重行走。
- 鼓勵在一、二週內儘量不使用柺杖輔助行走。
- 術後兩週左右可踩固定式腳踏車
- 六週後加強肌肉訓練，在支架保護下，彎膝及加強肌肉訓練。
物理治療
- 擺位：膝關節必須完全伸直將下肢墊高促進回流消腫
- 走路：術後第二天即可在穿著膝護具固定情形下以拐杖走路，患側腳在固定膝伸直下踩地（以不疼痛為原則）。走路順序為：拐杖先往前放→患側腳→好腳。一般術後2-4週即可不使用柺杖走路
- 膝護具使用：術後護具固定在0度（即完全伸直之下），之後回診後根據醫生指示調整可動的角度，一般3個月後即可不戴護具活動（仍需依據醫師的建議使用為主），3-6個月可以改為穿戴軟式護膝
- 術後運動：術後可穿戴護具開始復健運動，促進下肢循環、消除腫脹、維持肌肉力量與關節靈活度，以下圖片示意！
- 後側肌肉牽拉運動：坐在床上，將雙腳膝蓋打直、用毛巾繞過腳掌，雙手將毛巾往後拉（身體需保持前彎）。一組20秒，放鬆、拉緊輪流5次。
- 被動式膝關節彎曲運動：坐在椅子上，將受傷的腳跨放在好腳的上面，用下面的腳（無患）將受傷的腳慢慢的向上抬起踢直，在感受到緊繃的地方停20秒，重複10次。
常見問題：十字韌帶會自行修復嗎？
Ｑ：NBA很多球員十字韌帶斷裂後手術復建一兩年後回到場上，彈跳與運動能力大不如前是為什麼呢？
Ａ：第一個重點就是這時候回到場上已經是比原先的晚了兩年（膝蓋也老了兩年），而經過十字韌帶重建過後的韌帶都不可能像原來的一樣，它有可能更好、有可能更差！但要有一個認知就是，重建過後就不會是原來的膝蓋，所以這一個機率問題，所以要回到原本健康狀態的膝蓋就不是那麼容易，也需要配合後續的復健治療。
Ｑ：術後一定要拐杖嗎？拐杖需要用多久？
Ａ：術後務必使用腋下柺，因術後雙腳不宜支撐、打直、自行走動，需藉由輔助拐杖來分擔體重。患者應在三到六週內有醫生的陪同下嘗試放掉拐杖，避免過度依賴 ，才能恢復支撐自身的重量。
Ｑ：膝蓋護具有分哪幾種呢？
Ａ：膝護具可分為三種。第一種是預防型：是一般的護膝，能保護內側韌帶，用來降低膝蓋外轉的扭力。第二種是復健型：提供患膝關節活動度的限制（活動度過大會導致韌帶拉扯，過小則會導致關節硬化、沾黏）。第三種是功能型：給術後一年內運動患者可穿戴，提供穩定性給動刀過膝關節。
Ｑ：術後多久可以出院？
Ａ：在醫生的指示下，若術後一星期能夠自行使用步行器下床走動，便可出院，若身體依然不適應繼續待院觀察。
Ｑ：膝關節復健有什麼活動範圍角度的建議嗎？
Ａ：術後兩週膝蓋完全伸直到能彎曲大約60度; 術後六週膝蓋能彎曲大約60-120 度
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